Осложнения неспецифического язвенного колита. Неспецифический язвенный колит - осложнения Когда уходит послеродовой геморрой

Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК. Токсическая дилатация (растяжение) возникает вследствие спазма нижележащих участков кишечника, что приводит к застою в кишке и повышению давления, под действием которого кишке ничего не остается кроме как растягиваться.

К растяжению присоединяются нарушения в управлении мышечным аппаратом. Пораженная часть кишечника полностью теряет способность активно продвигать пищевой комок и превращается в расширенный неподвижный резервуар, в котором все больше и больше накапливаются каловые массы, развивается гниение и брожение. Возникает кишечная непроходимость, нарастает интоксикация и в 30-40% случаев наступает смерть пациента.

Перфорация и перитонит

Если язва кишки достаточно глубокая, то возможно ее прободение, тогда содержимое кишечника попадает в брюшную полость. В норме брюшная полость стерильна, поэтому попавшие туда миллионы бактерий из инфицированного кишечника вызывают сильнейшее воспаление. В принципе, симптомы, течение и прогноз перитонита при НЯК ничем не отличаются при перитоните при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, хотя содержимое кишечника гораздо богаче бактериями, чем желудок.

Кровотечение

При язвенном колите всегда развиваются кровотечения из образовавшихся язв, порой достаточно обильные до 300 мл в сутки. Такое кровотечение в течение нескольких дней, да еще на фоне обезвоживания, может привести к развитию шока и гибели пациента. Учитывая и так достаточно тяжелое состояние больных, не всегда удается четко определить, где симптомы обезвоживания, а где кровопотери. Бледность, слабость, снижение артериального давления и тахикардия всегда должны настораживать, возможно, под этими симптомами кроется именно кровопотеря.

Стриктура кишечника

Стриктура – это спайки, образовавшиеся между двумя язвами в процессе их заживления. Стриктуры наиболее опасны развитием кишечной непроходимости, которая проявляется в виде нарушения отхождения кала и газов, что обуславливает соответствующую картину и является острой хирургической патологией. Иногда стриктуры могут быть не критичными и существовать годами и только при определенных условиях проявлять себя.

Рак толстой кишки

Считается, что неспецифический язвенный колит является предраковым состоянием и развитие опухоли всего лишь вопрос времени. Наиболее большой риск у пациентов, которые болеют язвенным колитом более 7-15 лет. Именно по этой причине такие пациенты должны раз в год проходить диагностическое обследование.



Лечение

Консервативная терапия НЯК до настоящего времени не имеет этиологического характера, и поэтому ее возможности ограничены. Она включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока; назначают десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты; витамины (А, Е, С, К, группы В). Хорошие результаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, обладающими антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон): преднизолон внутрь по 20-40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжелой форме - внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования потерь воды, электролитов, восстановления кислотноосновного состояния. При снижении концентрации гемоглобина до 100 г/л показано переливание компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз глюкокортикоидов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания. Новые направления патогенетической терапии язвенного колита: нейтрализация провоспалительных цитокинов (инфликсимаб - антитела к ФНО), антивоспалительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-11, факторы роста), подавление путей сигнальной трансдукции и др.

Несмотря на успехи консервативной терапии, до 30% больных НЯК приходится оперировать. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузном кровотечении, перфорации кишки, токсической дилатации). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсивное лечение в течение 5 дней не принесло успеха.

Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями. Прежде всего, речь идет о больных с гормональной резистентностью и гормональной зависимостью. При гормонорезистентной форме операцию назначают, если в течение 3 нед отсутствует эффект от адекватной консервативной терапии, когда нарастает тяжесть кишечной симптоматики, интоксикации и метаболических нарушений. Гормонотерапия более 6 мес, угроза развития осложнений (остеопороза, стероидного диабета, артериальной гипертензии, инфекционных осложнений) у больных гормонозависимой формой также вынуждают предложить больному хирургическое лечение.



Через 10-15 лет течения хронического колита у больных может развиться колоректальный рак, что является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Неотложная операция при кишечном кровотечении показана, если частота дефекаций у больного более 12 раз в сутки, объем каловых масс с интенсивной примесью крови - более 1000 мл/сут, а суточный объем кровопотери - более 150 мл/сут.

Критерии диагноза «токсическая дилатация» - расширение диаметра одного или нескольких отделов толстой кишки более 9 см с одномоментным уменьшением частоты дефекаций более чем в 2 раза.

Перфорацию толстой кишки можно заподозрить при появлении симптомов ССРВ, абсолютный признак - появление свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании.

Основная цель оперативного лечения - удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальная операция - колопроктэктомия.

Если позволяет общее состояние пациента, применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция недостаточно радикальна - сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдают наиболее часто. После операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами.

Проктоколэктомию выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2-3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улучшения состояния пациента, спустя 3-6 мес, проводят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы (по Brooke или с резервуаром по Kock).

В последние годы применяют субтотальную резекцию пораженной кишки с выведением илеостомы и сигмостомы, что позволяет резко уменьшить интоксикацию. Сохраненную часть сигмовидной и прямой кишки подвергают интенсивному системному и местному лечению. После стихания воспаления в слизистой оболочке сохраненной части сигмовидной и прямой кишки проводят восстановительную операцию с наложением илеосигмоанастомоза или илеоректоанастомоза. Этот тип операции позволяет сохранить резервуарную функцию и анальный сфинктер. Однако при операции недостаточно радикально иссекаются воспаленные отделы кишечника, в которых часто бывают наиболее выраженные изменения слизистой оболочки (прямая и сигмовидная кишка), поэтому сохраняется опасность рецидива болезни.

Международный опыт лечения язвенного колита показал преимущество колопроктэктомии с формированием одного из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90% оперированных довольны результатами этой операции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, т.к. они испытывают лишь незначительные ограничения в повседневной жизни.

Высокая вероятность развития мультицентрического метахронного рака на фоне НЯК диктует необходимость применения агрессивной хирургической тактики - вне зависимости от локализации выявленной опухоли следует всегда выполнять колопроктэктомию. Показанием к этой операции служит и выявление фокусов облигатного предрака - дисплазии эпителия при плановом обследовании больного хроническим колитом в сроки более 10 лет от начала заболевания.

При токсической дилатации на обзорной рентгенограмме живота обнаруживают резко выраженное местное или диффузное расширение толстой кишки, содержащей газ и жидкость, утолщение ее стенки, отсутствие гаустр.

При сегментарном (регионарном) колите рентгенологическая семиотика в основном соответствует наблюдаемой при диффузных его формах. Однако эти изменения выявляются на ограниченном протяжении или на нескольких сегментах, разделенных участками интактной кишки.

Неспецифический язвенный колит может осложняться перфорацией язв, профузными кишечными кровотечениями, Рубцовыми деформациями и сужениями, параректальными и паравагинальными свищами. При хроническом течении заболевания возможно развитие рака. Рентгенологическое распознавание этих осложнений основывается на соответствующих симптомах. Колит чаще всего дифференцируют от неврогенных колопатий, бациллярной дизентерии, амебиаза.

Ориентируются на особенности клинических проявлений каждого из этих заболеваний, а также данные лабораторных и инструментальных исследований. Рентгенологическая картина имеет относительное значение. Велика роль дифференциальной рентгенодиагностики колитов и их осложнений и болезни Крона толстой кишки и злокачественных опухолей.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, илеит, гранулематозный энтероколит) - хронический неспецифический воспалительный процесс, захватывающий чаще всего подвздошную и слепую кишку лиц преимущественно молодого возраста. Однако могут поражаться и любые другие отделы пищеварительного тракта. Средняя протяженность изменений 20-25 см.

Морфологические изменения при регионарном энтероколите в тонкой и толстой кишке сходны. Они проявляются утолщением всей кишечной стенки с неравномерным сужением просвета, образованием множественных язв различной глубины и протяженности, часто располагающихся в несколько рядов в поперечном и продольном направлениях, формированием внутренних и наружных свищей (особенно при поражении прямой кишки), трансформацией слизистой оболочки в виде многочисленных островков, которые в сочетании с язвами напоминают картину, наблюдаемую при полипозе (псевдополипоз). Возможны опасные осложнения - перфорация, массивное кишечное кровотечение, частичная кишечная непроходимость, а также развитие злокачественной опухоли на фоне основного процесса.

При рентгенологическом исследовании определяются неравномерные сужения просвета пораженного участка, которые чередуются с расширениями и даже нормальным диаметром кишки. Нередко суженный сегмент имеет вид шнура или струны. Контуры его неровные, нечеткие, зазубренные. В далеко зашедшей стадии может определяться выраженный стеноз, а также свищи между измененной кишкой и близлежащими органами. Пораженный сегмент кишки принимает вид ригидной цилиндрической трубки. Просвет вышележащих ее отделов при этом расширен. Сочетание глубоких, продольно и поперечно расположенных щелевидных (линейных) язв с островками измененной слизистой оболочки придает рельефу вид булыжной мостовой. При наличии крупных подушкообразных инфильтратов видны дефекты наполнения, не имеющие четких очертаний. Граница же между пораженным и неизмененным участками кишки прослеживается отчетливо. При вовлечении в процесс толстой кишки определяются ее деформация и укорочение, сглаживание гаустр, неравномерное сужение просвета.

Регионарный энтерит (энтероколит) дифференцируют от лимфогранулематоза, лимфосаркомы, туберкулеза и других заболеваний. При поражении правой половины толстой кишки исключают прежде всего туберкулез, рак, периаппендикулярный абсцесс, а при левосторонней локализации процесса - колит, рак, дивертикулит. В неясных случаях прибегают к фиброколоноскопии, во время которой обнаруживают очаговые изменения с наличием изолированных язв, чередующиеся с участками нормальной слизистой оболочки кишки.

Осложнения . Осложнения при неспецифическом язвенном колите целесообразно разделить на местные, связанные непосредственно с поражением кишки, и общие - внекишечные.

Кровотечение может быть отнесено к осложнению неспецифического язвенного колита, если оно становится профузным. Выделение крови из прямой кишки является одним из ведущих и постоянных симптомов заболевания, и часто кровопотери бывают значительными. Частота обильных кровотечений, которые могут быть отнесены к осложнениям, весьма различна по мнению хирургов и терапевтов (1 % - по данным Ш. М. Юхвидовой и М. X. Левитана, 1970; 14% - по В. К. Карнаухову, 1963). Возникновение профузного кровоточения связано с глубоким поражением стенки кишки и деструкцией крупного кровеносного сосуда, поэтому консервативные методы (гемотрансфузии, гемостатические средства) могут оказаться не эффективными, и возникает необходимость резекции пораженной части кишки.

Токсическая дилатация толстой кишки - одно из грозных осложнений, часто предшествующих перфорации и перитониту. Признаками токсической дилятации является ухудшение общего состояния больного, вздутие всей толстой кишки или ее части, боль в животе, адинамия, рвота, стул теряет каловый характер, температура повышается до 38-39°, нарастает лейкоцитоз до 15 000-20 000. На обзорной рентгенограмме определяется резкое вздутие толстой кишки с образованием горизонтальных уровней жидкости.

В патогенезе синдрома токсической дилатации ведущую роль, по-видимому, играет повреждение нервных сплетений стенки кишки, возможно, что имеют значение дистрофические изменения мышечных волокон и нарушение электролитного баланса. Провоцирующим моментом в развитии токсической дилатации может быть бариевая клизма, введение холинолитических веществ. Вопрос о ведении больного с этим осложнением должен решаться терапевтом совместно с хирургом. При отсутствии эффекта от внутривенного введения солевых растворов показано наложение илеостомы и колэктомия.

Перфорация толстой кишки является наиболее тяжелым и опасным для жизни осложнением, требующим срочного хирургического вмешательства. Встречаются перфорации не часто, но они дают чрезвычайно большой процент смертельных исходов (от 73 до 100% у различных авторов). Обычно перфорация возникает при тяжелом течении заболевания, сопровождающемся токсемией, лихорадкой, лейкоцитозом. Перфорации не всегда дают классическую симптоматику: острая боль в животе, напряжение брюшной стенки. Определяется лишь увеличение болезненности при пальпации живота, его вздутие, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Для постановки диагноза перфорации следует учитывать значительное общее ухудшение в состоянии больного, рвоту, частый малый пульс, нарастание лейкоцитоза. Особенно трудно своевременно распознать перфорацию у больного, получающего стероидные гормоны.

Перитонит возникает в результате перфорации, но возможно его развитие и без видимых повреждений стенки кишки (при токсической дилатации толстой кишки). Атипичность клинической картины перфорации ведет к тому, что и диагноз перитонита нередко ставится со значительным опозданием, что еще более увеличивает смертельность.

Что касается полипов, то частота псевдополипоза при неспецифическом язвенном колите составляет, по данным различных авторов, 63-64% (И. Ю. Юдин, 1968; Goldgraber, 1958). Его следует считать одним из клинических симптомов заболевания, а не осложнением. Истинные (аденоматозные) полипы встречаются значительно реже (5,1 % по данным Ш. М. Юхвидовой и М. X. Левитана), на них должно быть обращено пристальное внимание, так как бесспорна возможность их озлокачествления, перерождения в рак. Поэтому возникновение истинных полипов и отнесено к осложнениям неспецифического язвенного колита. При множественном крупном псевдополипозе бывает трудно выявить аденоматозные полипы. Это делается проще в фазе ремиссии заболевания, когда псевдополипы резко уплощаются, почти исчезают, аденоматозные же сохраняют свои размеры. Для окончательного суждения о характере полипа необходимо гистологическое исследование.

Рак толстой кишки при поражении ее неспецифическим язвенным колитом встречается, по данным различных авторов, от 4-5% (И. Ф. Лория, 1957; Bacon, 1958; Bockus, 1946) до 10% (Jones, 1961; Mendeloff, 1962). Можно считать более или менее общепринятым следующие три положения (Almy и Lewis, 1961): 1) рак толстой кишки встречается чаще у больных неспецифическим язвенным колитом, чем у общего населения; 2) у рассматриваемой группы больных рак возникает в более молодом возрасте, чем при раке толстой кишки у остального населения; 3) карцинома, развившаяся на фоне неспецифического язвенного колита, протекает неблагоприятно (рано метастазирует) и дает плохой прогноз.

Что является определяющим фактором в «озлокачествлении» неспецифического язвенного колита?

Прежде всего продолжительность заболевания 10 лет и более (как исключение переход в рак наблюдается у детей в возрасте 10- 11 лет; Richardson, 1962), а также при хроническом течении: тяжесть и распространенность поражения.

Плохой прогноз у этих больных зависит главным образом от запоздалого диагноза. Последнее в свою очередь связано с тем, что при развитии рака имеющиеся симптомы неспецифического язвенного колита часто не меняются, больной не придает им значения и не обращается к врачу. Рак, возникший на почве неспецифического язвенного колита, топографически поражает преимущественно прямую и S-образную кишку.

Из общих осложнений при неспецифическом язвенном колите наиболее часто встречается анемия, о чем говорилось выше.

Эндогенная дистрофия развивается у больных с длительно текущим заболеванием. В ее развитии ведущую роль играют нарушение пищеварения в тонкой кишке и поражение печени.

Сепсис возникает при тяжелых формах неспецифического язвенного колита при синдроме токсической дилатации толстой кишки и при перитоните. Возбудителем чаще является В. coli. Наличие септицемии является показанием к введению антибиотиков широкого спектра действия (морфоциклин, колимицин и др.).

Среди осложнений неспецифического язвенного колита встречаются артриты (по Sloan и Bargen, 1950, - в 7,7% случаев), их появление и течение не зависят от тяжести основного заболевания. Артрит имеет тенденцию к рецидивам и мигрированию с последовательным поражением одного или двух суставов. Наиболее часто страдают коленные и локтевые суставы, но не суставы пальцев рук (как при ревматическом артрите). Обычно существует наклонность к ремиссии по мере улучшения кишечных симптомов.

Рентгенологические изменения в суставах мало отличаются от таковых при . Серологические реакции, характерные для последнего, выпадают отрицательными. У некоторых больных наблюдается сочетание артрита с erythema nodosum.

Тромбофлебиты при неспецифическом язвенном колите возникают в связи с нарушением в свертывающей системе крови. Тромбофлебиты отмечаются чаще у женщин; поражаются в основном вены нижних конечностей.

Поражения кожи встречаются довольно часто (в 20% случаев по В. К. Карнаухову), наиболее характерна erythema nodosum. Описываются (Jones, 19G1; Vokurka, Mucanek, 1963; Bockus, 1964) и другие заболевания кожи, как-то: узелковая гнойная и эритематозная высыпи, экзема, экзематоидный, папулезный, пустулезный дерматиты, нейродерматит. Реже (с введением в терапию антибиотиков и стероидных гормонов) стала встречаться pyoderma gangrenosum: внезапное образование широко распространенной гангрены кожи.

Из наиболее редко встречаемых осложнений при неспецифическом язвенном колите можно упомянуть о вторичном амилоидозе (пока в литературе описано 17 случаев - Targgart и соавт., 1963) и нефролитиазе.

При токсической дилатации на обзорной рентгенограмме живота выявляют резко выраженное местное либо диффузное расширение толстой кишки, содержащей газ и жидкость, утолщение ее стены, отсутствие гаустр.

При сегментарном (регионарном) колите рентгенологическая семиотика по большей части соответствует замечаемой при диффузных его формах. Но эти трансформации выявляются на ограниченном протяжении либо на нескольких сегментах, поделённых участками интактной кишки.

Неспецифический язвенный колит может осложняться перфорацией язв, профузными кишечными кровотечениями, Рубцовыми деформациями и сужениями, параректальными и паравагинальными свищами. При хроническом течении заболевания вероятно развитие рака. Рентгенологическое распознавание этих осложнений основывается на соответствующих симптомах. Колит значительно чаще дифференцируют от неврогенных колопатий, бациллярной дизентерии, амебиаза.

Ориентируются на особенности клинических проявлений каждого из этих болезней, и данные лабораторных и инструментальных изучений. Рентгенологическая картина имеет относительное значение. Громадна роль дифференциальной рентгенодиагностики колитов и их осложнений и болезни Крона толстой кишки и злокачественных опухолей.

Заболевание Крона (регионарный энтерит, илеит, гранулематозный энтероколит) - хронический неспецифический воспалительный процесс, захватывающий значительно чаще подвздошную и слепую кишку лиц в основном молодого возраста. Но смогут поражаться и каждые другие отделы пищеварительного тракта. Средняя протяженность трансформаций 20-25 см.

Морфологические трансформации при регионарном энтероколите в узкой и толстой кишке сходны. Они проявляются утолщением всей кишечной стены с неравномерным сужением просвета, образованием множественных язв разной глубины и протяженности, довольно часто находящихся в пара рядов в поперечном и продольном направлениях, формированием внутренних и наружных свищей (особенно при поражении прямой кишки), изменением слизистой оболочке оболочки в виде бессчётных островков, каковые в сочетании с язвами напоминают картину, замечаемую при полипозе (кожный покров). Вероятны страшные осложнения - перфорация, массивное кишечное кровотечение, частичная кишечная непроходимость, и развитие злокачественной опухоли на фоне основного процесса.

При рентгенологическом изучении определяются неравномерные сужения просвета пораженного участка, каковые чередуются с расширениями а также обычным диаметром кишки. Часто суженный сегмент имеет форму шнура либо струны. Контуры его неровные, нечеткие, зазубренные. В на большом растоянии зашедшей стадии может определяться выраженный стеноз, и свищи между поменянной кишкой и близлежащими органами. Пораженный сегмент кишки принимает вид ригидной цилиндрической трубки. Просвет вышележащих ее отделов наряду с этим расширен. Сочетание глубоких, продольно и поперечно расположенных щелевидных (линейных) язв с островками поменянной слизистой оболочке оболочки придает рельефу вид булыжной мостовой. При наличии больших подушкообразных инфильтратов видны недостатки наполнения, не имеющие четких очертаний. Граница же между пораженным и неизмененным участками кишки прослеживается четко. При вовлечении в процесс толстой кишки определяются ее деформация и укорочение, сглаживание гаустр, неравномерное сужение просвета.

Регионарный энтерит (энтероколит) дифференцируют от лимфогранулематоза, лимфосаркомы, туберкулеза и других болезней. При поражении правой половины толстой кишки исключают в первую очередь туберкулез, рак, периаппендикулярный абсцесс, а при левосторонней локализации процесса - колит, рак, дивертикулит. В неясных случаях прибегают к фиброколоноскопии, на протяжении которой выявляют очаговые трансформации с наличием изолированных язв, чередующиеся с участками обычной слизистой оболочке оболочки кишки.

Перфорация толстой кишки - одно из наиболее частых и самых грозных ослож­нений . Наиболее часто она наблюдается при тотальным поражением толстой кишки и во время первой атаки заболевания.

Острая токсическая дилатация толстой кишки. Синдром острой токсической дилатации толстой кишки при неспецифическом язвенном колите впервые описали Madison и Bargen в 1951 году. С тех пор вопрос о его патогенезе и лечении обсуждается во всех монографиях, посвященных неспецифическому язвенному колиту. По мнению большинства авторов, в патогенезе его развития ведущая роль принадлежит тяжелой интоксикации с поражением нервно-мышечного аппарата кишки, гипокалиемии и со­путствующим стриктурам кишки. Клинические признаки этого осложнения прояв­ляются резким ухудшением состояния, болями в животе, метеоризмом, отсутствием перистальтики, а также прогрессивно нарастающей интоксикацией. Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием, при ко­тором выявляется резко раздутая толстая кишка (ширина просвета кишки свыше 7 см), истончение стенок и исчезновение гаустрации. Сведения о частоте развития этого грозного осложнения также неоднородны. Прогноз этого осложнения неблагоприят­ный, на лечение реагируют только 25% больных, а летальность, по разным данным, до­стигает 22-33,2%. Поскольку в острый воспалительный процесс кишечная стенка вов­лекается на всю толщину, почти у одной трети больных наступает перфорация.

Массивное кишечное кровотечение по частоте встречаемости занимает третье место после перфорации и острой токсической дилатации толстой кишки. Данные о встречаемости острого кишечного кровотечения весьма противоречивы, что связано с разным подходом к установлению диагноза этого осложнения. Показательно, что , имеющие дело, как правило, с более тяжелыми больными, приводят низкую частоту массивных кровотечений, а , наоборот - высокую. В основном мас­сивные кровотечения возникали при острой форме и тяжелых обострениях тотально­го процесса.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург